Der Abrechnungsbetrug Des Vertragsarztes

ISBN-13: 9783540427117 / Niemiecki / Miękka / 2002 / 273 str.

Harro Herffs

Opis

Der Abrechnungsbetrug des Kassen- bzw. Vertragsarztes ist erstmals 1985 ins Bewu tsein der ffentlichkeit ger ckt. In j ngster Zeit hat die Thematik durch gro e Strafverfahren, die Einrichtung von besonderen Pr fgruppen bei den Krankenkassen und durch gemeinsame Initiativen zur Betrugsbek mpfung von Krankenkassen, kassen rztlichen Vereinigungen und dem Bundeskriminalamt weiteres Interesse erfahren. Eine wissenschaftliche Untersuchung der Begehungsweisen des Abrechnungsbetruges lag jedoch bislang nicht vor. Die Arbeit behandelt die sich dazu im objektiven Tatbestand des 263 StGB ergebenden wesentlichen Konstellationen und Problematiken.

Spis treści

Vorwort.- Abkürzungsverzeichnis.- Gang der Untersuchung.- A) Die gesetzlichen Grundlagen der Krankenversicherung.- I) Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung.- II) Formen der vertragsärztlichen Praxisausübung.- III) Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten.- IV) Anspruch des Versicherten.- V) Die Kassen.- VI) Pflichten des Vertragsarztes.- 1) Das persönliche Erbringen der Leistung.- 2) Überweisungen.- 3) Art und Maß der ärztlichen Versorgung.- 4) Einheitliche Qualifikationserfordernisse.- VII) Organisation der Vertragsärzte.- VIII) Abrechnungsregelungen.- 1) Bundesmantelverträge.- 2) Einheitlicher Bewertungsmaßstab.- 3) Richtlinien der Bundesausschüsse.- 4) Gesamtverträge.- IX) Die Zahlung der Gesamtvergütung von der Kasse an die KV.- 1) Charakter der Gesamtvergütung.- 2) Errechnung der Gesamtvergütung.- X) Die Verteilung der Gesamtvergütung durch die KV auf die Ärzte nach dem HVM.- XI) Prüfung der Abrechnung.- 1) Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit.- 2) Plausibilitätskontrolle.- 3) Wirtschaftlichkeitsprüfung.- XII) Entscheidung der KV durch Honorarbescheid.- XIII) Abrechnung der KV gegenüber der Kasse.- B) Kategorien der Begehungsweisen.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- C) Untersuchung der Kategorien.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- 1) Täuschung über Tatsachen.- 2) Irrtum.- a) Irrtum eines Mitarbeiters der KV.- b) Tatsächlicher Grad der regelmäßigen geistigen Vorstellung der Angestellten bei der KV.- c) Positive Fehlvorstellung und Nichtwissen maßgeblicher Tatsachen.- d) Irrtum als spiegelbildliche Umkehrung täuschungsrelevanter Tatsachen.- e) Grad der Überzeugung des Prüfers der KV.- f) Irrtum des Prüfers bei der Kasse.- 3) Vermögensverfiigung der Kasse.- 4) Kausalität des Irrtums für die Vermögensverfiigung der Kasse.- 5) Verfugung der KV über eigenes Vermögen.- 6) Verfugung der KV über das Vermögen der ordnungsgemäßabrechnenden Vertragsärzte.- 7) Vermögensschaden der ordnungsgemäß abrechnenden Vertragsärzte.- 8) Dreiecksbetrug.- 9) Ergebnis.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- 1) Kausalität des Irrtums für die Vermögensverfiigung bezüglich der Kasse.- 2) Vermögensschaden der Kasse.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- 1) Nebentäterschaftliche Begehung der Täuschungshandlung...- 2) Irrtum der Kasse.- 3) Vermögensverfiigung.- 4) Vermögensschaden.- 5) Die konkrete Vermögensgefahrdung.- 6) Der Eingehungsbetrug.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- 1) Täuschung, Irrtum.- 2) Vermögensverfiigung.- 3) Vermögensschaden nach objektivem und objektiv¬individuellen Schadensbegriff. —.- 4) Vermögensschaden nach anderen Schadensbegriffen.- 5) Die konkrete Vermögensgefährdung.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung Gesamtvergütung.- 1) Täuschungshandlung und Irrtum über Tatsachen, Vermögensverfiigung.- 2) Kompensation der Vermögensminderung.- a) Saldierung nach dem objektiven und dem objektiv¬individuellen Schadensbegriff.- aa) Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenüber der KV.- bb) Vollständige Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Versicherten.- cc) Teilweise Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Versicherten.- dd) Definition der persönlichen Leistungsausfiihrung.- b) Saldierung nach dem subjektiven Schadensbegriff.- c) Saldierung nach dem weiteren Schadensbegriff.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- 1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begründung des Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung.- a) Täuschung über die Zulassungsvoraussetzungen der freien Praxisausübung.- b) Täuschung über Zulassungsvoraussetzungen der ärztlichen Niederlassung.- c) Unrichtigkeit der konkludenten Behauptung.- aa) Behauptung der Einrichtung der Sprechstelle.- bb) Behauptung der ärztlichen Unabhängigkeit.- cc) Behauptung der Niederlassung in eigener Praxis.- d) Irrtum und kausale Vermögensverfugung.- e) Schaden nach dem objektiv-individuellen Schadensbegriff..- aa) Wertindikation durch formale Innehabung der Zulassung.- bb) Wert der freiberuflichen Leistung.- cc) Wert der in ärztlicher Niederlassung erbrachten Leistung.- f) Schaden nach anderen Schadenslehren.- g) Ergebnis.- 2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- a) Täuschung.- b) Irrtum und Vermögensverfugung.- c) Vermögensschaden.- d) Identität des Getäuschten, des Verfugenden und des Geschädigten.- 3) Betrug zum Nachteil der übrigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- a) Vermögensverfugung bei Vergabe einesn unbeschränkt freien Sitzes.- b) Vermögensverfiigung bei Vergabe eines beschränkt freien Sitzes.- c) Vermögensschaden des verdrängten Antragstellers bei Vergabe eines unbeschränkt freien Sitzes.- d) Vermögensschaden des verdrängten Antragstellers bei Vergabe eines beschränkt freien Sitzes.- e) Dreiecksbetrug.- 4) Betrug zum Nachteil der Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall der Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung.- a) Täuschung.- b) Vermögen.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- 1) Täuschung.- a) Form der Erklärung.- b) Erklärung einer Tatsache.- aa) Wirtschaftlichkeit als äußere Tatsache.- bb) Überzeugung des Arztes von der UnWirtschaftlichkeit als innere Tatsache.- 2) Irrtum.- 3) Vermögensverfiigung.- 4) Vermögensschaden der Kasse nach dem objektivindividuellen Schadensbegriff 193.- a) Behandlung einer nicht gegebenen Krankheit.- b) Unwirtschaftliche Behandlungsart einer Krankheit.- aa) Wirtschaftliche Leistung im Sinne der GKV.- bb) Verhältnis von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht.- cc) Satzungslösung des 6. Senats des BSG.- dd) Normenvertragslösung des 1. Senats des BSG.- ee) Zusammenfassung.- c) Unwirtschaftliches Behandlungsmaß einer Krankheit.- D) Zusammenfassung der Ergebnisse.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- 1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begründung des Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung..- 2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- 3) Betrug zum Nachteil der übrigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- 4) Betrug zum Nachteil der übrigen Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall der Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- VIII) Schlussbemerkung.