Das Fehlertheater

ISBN-13: 9783384717481 / Niemiecki / Miękka / 2025 / 139 str.

Bernd Blase

Opis

Ein Sachbuch über modernes Fehlermanagement: weg von der Null-Fehler-Religion hin zu sichtbaren, resilienten Systemen, in denen Menschen entscheiden, Technik entlastet und Organisationen wirklich lernen.Kurzbeschreibung :Das Buch zeigt, wie man Beinahe-Fehler und Drift sichtbar macht (Leading Signals wie Double-Hit-Heatmaps, Barcode-Overrides, Echo-Alarmrate), Entscheidungen mit Drei-Zimmer-Disziplin (Mode-Ursache-Folgen) strukturiert und mit der Maßnahmen-Leiter starke Systemänderungen vor Appellen priorisiert. Klassiker (Six Sigma, FMEA, Poka-Yoke) werden entdogmatisiert; Human-in-the-Loop-KI liefert Hinweise statt Urteile. Kommunikation (Closed Loop, "rote Box"), Just Culture und kleine, reversible Experimente bilden das Rückgrat - mit Beispielen aus Industrie und Klinik.Was man konkret mitnimmt (5 Punkte):Fehler früh erkennen statt spät zählenSystem- statt SchuldlogikStarke Maßnahmen vor Schulung/AppellReversible Experimente mit Budgets & RollbackGovernance: Eskalationswürde, klare Stop-Kriterien, Transparenz der Modelle