Basisdokumentation Für Tumorkranke: Prinzipien Und Verschlüsselungsanweisungen Für Klinik Und Praxis

ISBN-13: 9783540563976 / Niemiecki / Miękka / 1994 / 172 str.

J. Dudeck; G. Wagner; E. Grundmann

Opis

Die Beurteilung der Krankheitsverlaufe von Tumorpatienten und deren Prognose bedarf - ebenso wie die onkologische Qualitatskontrolle - einer systematischen Dokumentation. Voraussetzung fur die Vergleichbarkeit der vom Patienten gewonnenen Daten und deren sinnvolle Auswertung ist eine nach einheitlichen Kriterien durchgefuhrte Erhebung, wie sie die Basisdokumentation vorschlagt. In der vorliegenden vierten Auflage werden die Standards fur die Dokumentation von Diagnostik, Therapie, Krankheitsverlauf und Status bei Abschluss der Betreuung definiert, die auf Empfehlung der "Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren" (ADT) bei jedem Tumorpatienten angewandt werden sollten."

Spis treści

Vorbemerkungen.- Aufgaben klinischer Krebsregister.- Prinzipielle Bemerkungen zur Basisdokumentation.- Inhalte der Basisdokumentation.- Ziele der Basisdokumentation.- 1. Dokumentation des individuellen Krankheitsverlaufs.- 2. Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit und der Langzeitbetreuung der Patienten.- 3. Unterstützung der Qualitätssicherung.- 4. Statistische Auswertungen.- Historische Entwicklung der Basisdokumentation.- Notwendigkeit der Überarbeitung.- Allgemeine Beschreibung der Merkmale der Basisdokumentation.- Ablauf der Basisdokumentation.- Erfassung und Speicherung der Daten in einem Tumordokumentationssystem.- Allgemeine Bemerkungen zur neuen Version der Basisdokumentation.- Allgemeine Vereinbarungen.- Linksbündige Verschlüsselung.- Verwendung inhaltsbezogener Kürzel.- Fehlende Datumsangaben.- Retrospektive Erhebungen bei sog. “Quereinsteigern”.- Korrektur von Diagnosedaten.- Auflagen der Schlüssel.- Nicht mehr als notwendig angesehene Merkmale.- Beruf.- Zahl der Lebendgeburten.- Rauchen.- Diagnosesicherung.- Zusatzangabe zur Seitenlokalisation.- Staatsangehörigkeit.- Zusammenarbeit mit bevölkerungsbezogenen Krebsregistern.- Neu eingeführte Merkmale.- Tumoridentifikationsnummer.- Anlaß der Erfassung.- Quelle der Angaben.- Korrigierter Befund.- Histopathologisches Grading.- Veränderungen der inhaltlichen Spezifikationen.- Allgemeiner Leistungszustand und Lebensqualität.- Lokalisation des Primärtumors.- Seitenlokalisation.- TNM-Klassifikation.- Lokalisation von Fernmetastasen.- Tumorhistologie.- Folgeerkrankungen und Folgezustände sowie Nebenwirkungen und Komplikationen der Behandlung.- 1 Allgemeine Identifikationsdaten (inkl. Patientenstammdaten) sowie Daten für bevölkerungsbezogene Register.- 1.1 Patientenidentifikationsnummer (PatID).- 1.2 Geschlecht.- 1.3 Geburtsdatum.- 1.4 Tumoridentifikationsnummer.- 1.5 Zentrumskennzeichen.- 1.6 Zentrumsinternes Kennzeichen.- 1.7 Fachrichtung.- 1.8 Daten für die Übermittlung an bevölkerungsbezogene Register nach dem Krebsregistersicherungsgesetz.- 1.8.1 Anzahl der Geburten.- 1.8.2 Raucheranamnese.- 1.8.3 Letzter Beruf.- 1.8.4 Am längsten ausgeübter Beruf.- 1.8.5 Verdacht auf Krebserkrankung durch Berufsausübung.- 1.8.6 Krebserkrankung bei Blutsverwandten.- 2 Diagnosedaten (früher: Ersterhebung).- 2.1 Aufnahmedatum.- 2.2 Quelle der Angaben.- 2.3 Korrektur bereits erfaßter Daten.- 2.3.1 Korrigierter Befund?.- 2.3.2 Korrekturdatum.- 2.4 Anlaß der Erfassung von Diagnosedaten.- 2.5 Tumorausprägung.- 2.6 Datum der ersten ärztlichen Tumor(verdachts)diagnose.- 2.7 Anlaß für den Arztbesuch.- 2.8 Frühere Tumorerkrankungen.- 2.9 Lokalisation des Primärtumors.- 2.10 Seitenlokalisation.- 2.11 Tumorhistologie.- 2.12 Bestätigung der Tumorhistologie durch andere Institution.- 2.13 Histopathologisches Grading.- 2.14 Tumorstadium.- 2.14.1 Für die Dokumentation des Tumorstadiums verwendeter Schlüssel.- 2.14.2 TNM — Klassifikation.- 2.14.3 Ann-Arbor-Klassifikation.- 2.14.3.1 Stadium.- 2.14.3.2 Allgemeinsymptome.- 2.14.3.3 Extralymphatischer Befall.- 2.14.3.4 Organbefall.- 2.14.4 Chronische Lymphatische Leukämie (CLL).- 2.14.4.1 CLL (nach Rai).- 2.14.4.2 CLL (nach Binet).- 2.14.5 Chronische Myeloische Leukämie (CML).- 2.14.6 Akute Leukämien (nach FAB).- 2.14.7 Multiple Myelome (nach Durie und Salmon).- 2.14.7.1 Stadium.- 2.14.7.2 Nierenfunktion.- 2.15 Lokalisation von regionären Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen.- 2.15.1 Regionäre Lymphknotenmetastasen.- 2.15.2 Fernmetastasen.- 2.16 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG).- 2.17 Vorgesehene Maßnahmen.- 2.18 Wiedervorstellungstermin.- 2.19 Ort der Wiedervorstellung.- 3 Verlaufsdaten (früher: Folgeerhebung).- 3.1 Beginn der tumorspezifischen Behandlung.- 3.2 Untersuchungsdatum.- 3.3 Quelle der Angaben.- 3.4 Anlaß der Erfassung von Verlaufsdaten.- 3.5 Zwischenzeitlich neu aufgetretener Primärtumor.- 3.6 Durchgefiihrte Maßnahmen.- 3.7 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens.- 3.8 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen und Folgezustände.- 3.8.1 Folgeerkrankungen oder Folgezustäde vorhanden ?.- 3.8.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes.- 3.8.2.1 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes im Klartext.- 3.8.2.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes nach Schlüssel IV und V.- 3.9 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG).- 3.10 Tumorhistologie.- 3.10.1 Neuer mikroskopischer Befund 9.- 3.10.2 Neue Tumorhistologie.- 3.10.3 Histopathologisches Grading.- 3.11 Tumorausbreitung.- 3.11.1 Primärtumor.- 3.11.2 Regionäre Lymphknoten.- 3.11.3 Fernmetastasen.- 3.11.3.1 Art der Fernmetastasen.- 3.11.3.2 Lokalisation der Fernmetastasen.- 3.12 Tumorstadium.- 3.13 Vorgesehene Maßnahmen.- 3.14 Wiedervorstellungstermin.- 3.15 Ort der Wiedervorstellung.- 4 Operative Therapie.- 4.1 Operationen.- 4.1.1 Nummer der Operation.- 4.1.2 Datum der Operation.- 4.1.3 Operationszugang.- 4.1.4 Art der Operation.- 4.1.4.1 Art der Operation im Freitext.- 4.1.4.2 Art der Operation (verschlüsselt).- 4.1.4.3 Art des Schlüssels.- 4.1.5 Operationsziel.- 4.1.5.1 Primärtumor.- 4.1.5.2 Regionäre Lymphknoten.- 4.1.5.3 Fernmetastasen.- 4.2 Residualtumor.- 4.2.1 Residualtumor-(R-)Klassifikation.- 4.2.2 Lokalisation des Residualtumors.- 4.2.2.1 Lokalisation der Fernmetastasen.- 4.3 Komplikationen.- 4.3.1 Komplikationen aufgetreten ?.- 4.3.2 Art der Komplikation.- 4.3.2.1 Art der Komplikation im Freitext.- 4.3.2.2 Art der Komplikation nach Schlüssel II.- 4.3.2.3 Nummer der Operation, auf die sich die Komplikation bezieht.- 4.4 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen und Folgezustände.- 4.4.1 Folgeerkrankungen oder Folgezustände vorhanden ?.- 4.4.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes.- 4.4.2.1 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes im Klartext.- 4.4.2.2 Art der Folgeerkrankung oder des Folgezustandes nachSchlüssel IV.- 4.5 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG).- 4.6 Tumorhistologie.- 4.6.1 Neuer mikroskopischer Befund 9.- 4.6.2 Neue Tumorhistologie.- 4.6.3 Histopathologisches Grading.- 4.7 Tumorstadium.- 4.8 Vorgesehene Maßnahmen.- 4.9 Wiedervorstellungstermin.- 4.10 Ort der Wiedervorstellung.- 5 Strahlentherapie.- 5.1 Beginn der Bestrahlungsbehandlung.- 5.2 Ende der Bestrahlungsbehandlung.- 5.3 Zielgebiet.- 5.3.1 Zielgebiet laut Schlüssel I.- 5.3.2 Zusatz zur Gebietsangabe.- 5.4 Applikationsart.- 5.5 Gesamtdosis / Aktivität.- 5.6 Referenz.- 5.6.1 Isodose.- 5.6.2 Tiefe.- 5.7 Art der Fraktionierung.- 5.7.1 Anzahl der Einzelbestrahlungen.- 5.7.2 Anzahl der Bestrahlungstage.- 5.8 Strahlenqualität / Isotop.- 5.8.1 Strahlenart.- 5.8.2 Spannung / Energie.- 5.9 Applikationstechnik.- 5.10Jnterbrechung.- 5.10.1 Auftreten einer Unterbrechung.- 5.10.2 Grund der Unterbrechung.- 5.10.3 Dauer der Unterbrechung.- 5.11 Nebenwirkungen.- 5.11.1 Nebenwirkungen aufgetreten ?.- 5.11.2 Art der Nebenwirkung.- 5.11.2.1 Art der Nebenwirkung im Freitext.- 5.11.2.2 Art der Nebenwirkung nach Schlüssel III.- 5.11.2.3 WHO-Grad der Nebenwirkung.- 5.11.2.4 Zusammenhang zwischen Therapie und angegebener Nebenwirkung.- 5.12 Weiteres strahlentherapeutisches Vorgehen.- 5.12.1 Vorgehen.- 5.12.2 Grund für Therapiemodifikation.- 5.13 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens.- 5.14 Residualtumor.- 5.14.1 Residualtumor-(R-)Klassifikation.- 5.14.2 Lokalisation des Residualtumors.- 5.15 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen.- 5.15.1 Folgeerkrankungen vorhanden ?.- 5.15.2 Art der Folgeerkrankung.- 5.15.2.1 Art der Folgeerkrankung im Freitext.- 5.15.2.2 Art der Folgeerkrankung nach Schlüssel V.- 5.16 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG).- 5.17 Vorgesehene Maßnahmen.- 5.18 Wiedervorstellungstermin.- 5.19 Ort der Wiedervorstellung.- 6 Chemotherapie.- 6.1 Behandlungsbeginn.- 6.2 Behandlungsende.- 6.3 Protokoll.- 6.4 Größe.- 6.5 Gewicht.- 6.6 Körperoberfläche.- 6.7 Medikamente.- 6.7.1 Art des Medikaments.- 6.7.2 Einzeldosis.- 6.7.2.1 Menge.- 6.7.2.2 Einheit.- 6.7.3 Applikationsdauer.- 6.7.4 Gesamtdosis.- 6.7.4.1 Menge.- 6.7.4.2 Einheit.- 6.7.5 Gesamtdosis in Prozent der Solldosis.- 6.8 Applikationsweg.- 6.9 Nebenwirkungen.- 6.9.1 Nebenwirkungen aufgetreten ?.- 6.9.2 Art der Nebenwirkung.- 6.9.2.1 Art der Nebenwirkung im Freitext.- 6.9.2.2 Art der Nebenwirkung nach Schlüssel III.- 6.9.2.3 WHO-Grad der Nebenwirkung.- 6.9.2.4 Zusammenhang zwischen Therapie und angegebener Nebenwirkung.- 6.10 Weiteres chemotherapeutisches Vorgehen.- 6.10.1 Vorgehen.- 6.10.2 Grund fair Therapiemodifikation.- 6.11 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens.- 6.12 Residualtumor.- 6.12.1 Residualtumor-(R-)Klassifikation.- 6.12.2 Lokalisation des Residualtumors.- 6.13 Tumor- und therapiebedingte Folgeerkrankungen.- 6.13.1 Folgeerkrankungen vorhanden ?.- 6.13.2 Art der Folgeerkrankung.- 6.13.2.1 Art der Folgeerkrankung im Freitext.- 6.13.2.2 Art der Folgeerkrankung nach Schlüssel V.- 6.14 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG).- 6.15 Vorgesehene Maßnahmen.- 6.16 Wiedervorstellungstermin.- 6.17 Ort der Wiedervorstellung.- 7 Abschlußdaten.- 7.1 Grund und Datum des Ausscheidens.- 7.1.1 Grund des Ausscheidens aus der Nachsorge / Betreuung.- 7.1.2 Datum der letzten Information über den Patienten.- 7.2 Quelle der Angaben.- 7.3 Sterbedatum.- 7.4 Todesursache.- 7.4.1 Direkte Todesursache.- 7.4.2 Vorausgegangene Ursache.- 7.4.3 Vorausgegangenes Grundleiden.- 7.4.4 Andere wesentliche Erkrankungen, die zum Tode beigetragen haben.- 7.5 Tod tumorbedingt ?.- 7.6 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens.- 7.7 Autopsie durchgeführt?.- 8 Autopsiedaten.- 8.1 Datum der Autopsie.- 8.2 Pathologisches Institut.- 8.3 Institutsnummer.- 8.4 Tumorhistologie.- 8.5 Histopathologisches Grading.- 8.6 Tumorausbreitung.- 8.6.1 Primärtumor.- 8.6.2 Lokalisation des Primärtumors.- 8.6.3 Regionäre Lymphknoten.- 8.6.4 Fernmetastasen.- 8.6.4.1 Art der Fernmetastasen.- 8.6.4.2 Lokalisation der Fernmetastasen.- 8.7 Autoptisches Tumorstadium.- 8.7.1 Für die Dokumentation des autoptischen Tumorstadiums verwendete Klassifikation.- 8.7.2 TNM-Klassifikation.- 8.7.3 Ann-Arbor-Klassifikation.- 8.7.4 Sonstige Klassifikation.- Literatur.- Anhang 1: Schlüssel.- Schlüssel I: Gebietsschlüssel für die Strahlentherapie.- Schlüssel II Komplikationen der operativen Therapie.- Schlüssel III Empfehlungen für die Bewertung von Nebenwirkungen.- Schlüssel IV Folgeerkrankungen und Folgezustände der operativen Therapie.- Schlüssel V Folgeerkrankungen der Strahlen- und Chemotherapie.- Anhang 2: Dokumentationsbögen.- Dokumentationsbogen 1: Diagnosedaten.- Dokumentationsbogen 2: Diagnosedaten, mit Epidemiologieteil.- Dokumentationsbogen 3: Verlaufsdaten.- Dokumentationsbogen 4: Operative Therapie.- Dokumentationsbogen 5: Strahlentherapie.- Dokumentationsbogen 6: Chemotherapie.- Dokumentationsbogen 7: Abschlußdaten.- Dokumentationsbogen 8: Autopsiedaten.- Dokumentationsbogen 9: Diagnosedaten, vereinfacht.- Dokumentationsbogen 10: Diagnosedaten, vereinfacht, mit Epidemiologieteil.- Dokumentationsbogen 11: Verlaufsdaten, vereinfacht.- Dokumentationsbogen 12: Operative Therapie, vereinfacht.- Dokumentationsbogen 13: Strahlentherapie, vereinfacht.- Dokumentationsbogen 14: Chemotherapie, vereinfacht.- Dokumentationsbogen 15: Abschlußdaten, vereinfacht.- Dokumentationsbogen 16: Lebensqualität.